路加傳道會中華牙醫服務團(CCDS)「2021年國內醫療傳愛行程表」(2021/11/23更新)
※本會有變更行程權利，請留意「路加網站http://www.ccmm.org.tw公佈欄」最新義診行程公告。
|
序號 |
日期 |
義診地點 |
合作單位 |
自付 (約) |
負責人 |
報名 截止日期 |
報名 窗口 |
|
21-01 |
4/9-4/11 |
台東縣長濱鄉 |
長濱長老教會 |
6,500 |
龔醫師 |
已額滿 |
CCDS |
|
21-02 |
10/22-10/24 |
台東縣太麻里 |
金崙歷坵教會 |
4,500 |
蘇醫師 |
已額滿 |
CCDS |
|
21-03 |
12/17-12/19 |
新北市萬里區 |
野柳福音中心 |
4,500 |
龔醫師 |
12/1 |
CCDS |
- 請填妥報名表(下載)後，以電子郵件方式mail給該梯次報名窗口，並電話連絡確認。
|
序號 |
報名窗口 |
簡稱 |
|
電話 |
傳真 |
|
1 |
中華牙醫服務團 |
CCDS |
ccmmccds@gmail.com |
0921-456-632 |
|
2.團費包括旅行保險費、陸地交通費、食宿及所需行政或相關費用，團費可開立奉獻收據。
3.指定繼承人與被保險人關係為購買保險之用，請務必填寫。
4.醫務學生、牙科學生及牙助欲申請補助者，請於報名時詳填「補助申請表」。
5. 義診器械及材料由本會安排及供應。
路加傳道會中華牙醫服務團國內醫療傳愛 報名表
※保險受益人與關係為購買保險之用，請務必填寫。
|
參加團次 （日期、地點） |
中文姓名 |
出生年月日 （西元） |
身分證字號 |
電話（市話） |
手機號碼 |
所屬教會 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
住家地址（含郵遞區號） |
|
工作單位 或就讀學校 |
職稱/科別 |
科系/年級 |
||
|
|
|
|
|
|
||
|
健康狀況 |
手套尺寸 （XS. S. M. L） |
保險受益人/關係 |
緊急聯絡人 |
緊急聯絡人電話 |
||
|
□一切正常 □特殊情況，請註明： |
|
|
|
|
||
全站熱搜
留言列表
