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路加傳道會中華牙醫服務團(CCDS)2021年國內醫療傳愛行程表」(2021/11/23更新)

本會有變更行程權利,請留意「路加網站http://www.ccmm.org.tw公佈欄」最新義診行程公告。

序號

日期

義診地點

合作單位

自付

 ()

負責人

報名

截止日期

報名

窗口

21-01

4/9-4/11

台東縣長濱鄉

長濱長老教會

6,500

龔醫師

已額滿

CCDS

21-02

10/22-10/24

台東縣太麻里

金崙歷坵教會

4,500

蘇醫師

已額滿

CCDS

21-03

12/17-12/19

新北市萬里區

野柳福音中心

4,500

龔醫師

12/1

CCDS

 
  1. 請填妥報名表(下載)後,以電子郵件方式mail給該梯次報名窗口,並電話連絡確認。

序號

報名窗口

簡稱

email

電話

傳真

1

中華牙醫服務團

CCDS

ccmmccds@gmail.com

0921-456-632

 

 

2.團費包括旅行保險費、陸地交通費、食宿及所需行政或相關費用,團費可開立奉獻收據。

3.指定繼承人與被保險人關係為購買保險之用,請務必填寫。

4.醫務學生、牙科學生及牙助欲申請補助者,請於報名時詳填「補助申請表」

5. 義診器械及材料由本會安排及供應。

路加傳道會中華牙醫服務團國內醫療傳愛 報名表

保險受益人與關係為購買保險之用,請務必填寫。

參加團次

(日期、地點)

中文姓名

出生年月日

(西元)

身分證字號

電話(市話)

手機號碼

所屬教會

 

 

 

 

 

 

 

住家地址(含郵遞區號)

E-mail

工作單位

或就讀學校

職稱/科別

科系/年級

 

 

 

 

 

健康狀況

手套尺寸

XS. S. M. L

保險受益人/關係

緊急聯絡人

緊急聯絡人電話

一切正常 特殊情況,請註明:

 

 

 

 

 
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