路加傳道會(CCMM)「2020年海外醫療傳愛行程表」( 2020/05/31更新)
※本會有變更行程權利，請留意「路加網站http://www.ccmm.org.tw公佈欄」最新義診行程公告。
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序號 |
日期 |
義診地點 |
合作單位 |
自付 (約) |
負責人 |
報名 截止日期 |
報名 窗口 |
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20-01-A |
1/26-2/1 |
創啟地區-災區學校 |
中華浸信會聯會 |
42,000 |
陳傳道 |
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CCDS |
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20-01-B |
1/26-2/2 |
創啟地區-難民營 |
中華浸信會聯會 |
42,000 |
蘇醫師 |
已額滿 |
CCDS |
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序號 |
報名窗口 |
簡稱 |
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電話 |
傳真 |
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1 |
路加傳道會 |
CCMM |
ccmmtaichung@gmail.com |
04-2465-4936 |
04-24629325 |
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2 |
中華牙醫服務團 |
CCDS |
ccmmccds@gmail.com |
0921-456-632 |
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2.團費包括來回機票、機場稅、兵險、旅行保險費、陸地交通費、食宿及所需行政或相關費用，團費可開立奉獻收據。
3.指定繼承人與被保險人關係為購買保險之用，請務必填寫。
4.醫務學生、牙科學生及牙助欲申請補助者，請於報名時詳填「補助申請表」。
5. 義診器械及材料由本會安排及供應。
路加傳道會海外醫療傳愛 報名表
※保險受益人與關係為購買保險之用，請務必填寫。
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參加團次 （日期、地點） |
中文姓名 |
護照英文名 |
出生年月日 （西元） |
身分證字號 |
護照號碼 |
台胞證 （中國團才需要） |
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電話（市話） |
手機號碼 |
住家地址（含郵遞區號） |
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工作單位或就讀學校 |
職稱/科別 |
科系/年級 |
保險受益人/關係 |
緊急聯絡人 |
緊急聯絡人電話 |
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所屬教會 |
興趣專長 |
健康狀況 |
衣服尺寸 （S. M. L. XL） |
手套尺寸 （XS. S. M. L） |
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□一切正常 □特殊情況，請註明： |
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※傳送報名表時，請務必同時提供護照影本，以利核對護照英文名訂購機票。
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